根据市委的统一部署和市委巡察工作领导小组的安排， 2020年3月16日至4月16日，市委第四巡察组对市医疗保障局党组进行了巡察，2020年5月9日，巡察组向市医保局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改工作予以公布。

　　一、加强组织领导，压实整改责任

　　一是成立机构，制订方案。市医保局党组先后召开2次局党组会议，制定《落实市委第四巡察组反馈意见的整改实施方案》，切实加强整改落实。为切实加强整改工作组织领导，成立整改工作领导小组，局党组书记、局长任组长，局党组成员为副组长，各科室，各县（市、区）医保局负责人为成员，把整改责任压实到岗、传导到人、延伸到“最后一公里”，确保事事有人抓，件件有着落。

　　二是对标对表，立行立改。根据反馈问题清单，建立整改任务清单、措施清单，明确时间表和施工图，解决一个、销号一个、巩固一个，不等不拖。

　　三是落实责任，整改提高。市医保局领导班子主动分析问题，压实责任，科室和各县（市、区）局主动认领问题、划定责任，全局上下层层带动，深入分析查找问题的根源，逐项制定整改落实的举措。市医保局领导小组办公室加强日常监督调度，收集整改情况把握整改进度，针对进展缓慢的整改项目，及时督促纠正，确保在规定时限内整改落实到位。

　　二、坚持问题导向，狠抓整改落实

　　经认真对照梳理，将巡察组反馈意见的4大类7个问题归纳、细化为17项整改事项、32条整改措施。目前，17项整改事项均已整改到位，整改工作已取得阶段性成果。

　　（一）落实“198”政策有偏差方面

　　1.关于执行建档立卡贫困人口100%参保率政策有偏差问题的整改

　　一是严格执行差异化参保补助政策。根据自治区医疗保障差异化政策要求，对建档立卡贫困人口基本医保参保个人缴费部分实行差异化政策，对未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分财政补助比例100%。对不在两年继续扶持期内脱贫户个人缴费部分财政补助60%，2014、2015年退出户个人缴费部分财政补助30%。截至2020年5月，在防城港市内参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口57258人，截至2020年5月，我市建档立卡参保补助56156人（参加职工医保和统筹区外参保人员不在补助范围），补助金额894.38万元。

　　二是加强医保扶贫政策培训力度。采取座谈研讨、政策宣传、现场督导等多种形式对各县（市、区）业务人员进行医保政策培训，对医保扶贫工作进行形势分析、集中会诊，及时发现存在问题，进一步统一思想，明确工作目标，确保医保系统干部职工及扶贫工作队员、村干等人员知晓国家、自治区医疗保障扶贫政策，把政策落实到位。

　　三是开展城乡居民医疗保险补助资金审核工作。按照国家局、自治区局统一部署，今年来扎实开展参保信息比对、清理重复参保、核算城乡居民基本医保补助资金等基础工作，着力解决财政补助资金未按规定及时拨付到医保基金专户、参保人员重复参保等问题。

　　2.关于建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病治疗费用80%报销比例工作有漏洞问题的整改

　　经核对，上思县那琴乡黄某等2名特殊慢性病患者2020年2月门诊就诊治疗为自费，主要原因是黄某等人未及时参保未能及时享受医保扶贫政策待遇。我局举一反三开展自查，强化措施，确保医保扶贫“198”政策落实到位。

　　一是建档立卡人口参保精准到人。建档立卡贫困人口动态变化频繁，全市医保部门在精准上做实功，落实专人专责，加强与扶贫、税务部门建立建档立卡贫困人口动态数据交换、动态更新机制，做到新增一人，参保缴费一人。截至2020年6月18日，我市建档立卡贫困人口数57267人，应参保人数57206人，已参保人数57206人，参保率达到100%。

　　二是实行门诊特殊慢性病办证“一条龙”服务。进一步优化门诊特殊慢性病办证流程，完善医保信息系统功能，患者在医院治疗确诊时，由医疗机构将有关信息录入医保信息系统，即时把慢性病证发到患者手中，实现查到、认准、速办“一条龙”办证服务。对部分医疗机构在医保系统不能直接打印门诊特殊慢性病卡（证）和新增慢性病病种的，采取手工填写并直接发放，确保应办尽办。截至2020年6月18日，全市排查出建档立卡贫困人口患门诊特殊慢性病7308人，已办理门诊特殊慢性病证（卡）7308人，办证率100%。

　　三是开展门诊特殊慢性病患者排查工作。我市各级医保部门加强与同级卫生健康部门、扶贫部门沟通协调，结合医疗保障扶贫有关工作，主动配合卫生健康部门对疑似患有规定29种门诊特殊慢性病范围的人员开展认定工作，对建档立卡贫困人口应办未办、登记病种不全等问题进行排查，对建档立卡贫困人员医疗费用“一站式”结算及慢性病卡发放等工作进行工作督导，对部分医疗机构未能落实桂医保发〔2019〕52号文件要求，认定并发放门诊特殊慢性病卡行为予改正，明确“监测户、边缘户要与建档立卡贫困人口同等对待”的待遇政策，由医疗机构将有关信息录入医保信息系统，同时发放慢性病卡（证），确保办理门慢证卡不漏一人。

　　3.关于“村医通”使用率不高问题的整改

　　根据自治区医保局有关基本医疗保障战役的要求，我市加快推进村卫生室就医直接结算工作，打通城乡居民医保互联网结算“最后一公里”，解决参保人员看病就医不方便难题。

　　一是强化培训指导。针对少数村医年龄偏大，对“村医通”设备操作不熟悉，部分村医领到“村医通”设备后，因业务少未使用造成物联网卡已经过期等情况，强化实际操作培训，截至目前，分期分片区召开“村医通”实操培训班15期，累计培训人数421人。对于年纪较大的村医，派技术人员现场教学培训，一对一指导，使其了解、掌握实际操作。

　　二是坚持政策导向。完善定点卫生院协议管理，将村医通使用情况列为协议管理内容，规范卫生院对本辖区村医的管理工作。同时，加强与移动公司对接，要求尽量解决因信号不好影响村医通医保结算问题。

　　我市医保部门利用医保专项资金，为全市278个行政村卫生室配备了医保直接结算设备（村医通）共283台，实现“村医通”与全区就医结算平台无缝对接。截至2020年6月18日，全市已有270个行政村使用“村医通”结算，就诊人次17281人，医保报销总金额32.23万元。

　　（二）监督管理工作存在短板，资金效益发挥不佳方面

　　1.关于对医疗救助资金监督力度不够问题的整改

　　一是主动协调，理顺医疗救助认定和审核衔接工作。医保部门承接医疗救助职能，但医疗救助人员的认定仍是民政部门职能。部分县市区民政部门不对城乡低收入对象身份进行认定，医保部门无依据对申请城乡低收入对象进行医疗救助。为理顺工作，医保部门多次与民政部门沟通协调，县市区医保部门采取书面认定委托或其他方式，民政部门依职责开展医疗救助认定工作，推送数据后，由医保部门进行审核发放。

　　二是加大医疗救助资金监督力度。医疗救助资金审核发放在县区一级，为加强监管，我局将医疗救助资金使用的检查情况列为医保扶贫领域“抓系统、系统抓”专项整治的内容，定期开展监督检查工作。截至5月底，审核支出医疗救助资金569.33万元。

　　2.关于对医保基金监管有漏洞、风险高问题的整改

　　一是保持打击欺诈骗保专项行动的高压态势。开展“打击医药欺诈骗保 维护医保基金安全”集中宣传月活动，建立医保基金社会监督员制度，聘请24名社会监督员参与医保基金社会监督管理工作，提升基金安全监管效能。保持打击欺诈骗保专项行动的高压态势，组织定点医疗机构开展违规问题清查工作，全面深入的自查自纠，截至目前，2家定点机构申请退款340万元。

　　二是加大现场稽查力度。在缺乏执法人员的情况下，聘请外地专家到定点医疗机构检查，组织全市业务骨干到现场参与稽查，以案带训全面提升全市医保基金监管办案能力。今年来，组织检查5家定点医疗机构，检查发现东兴市人民医院存在严重涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为，存在医药材料进销存台账与申报医保基金不符、虚报医疗服务项目、串换项目收费等问题，涉案金额278万元。上思康达医院、防城区人民医院、防城区海港医院、市精神病医院涉嫌重复收费、不合理检查治疗用药等违规问题，目前案件还在调查处理中。

　　三是进一步规范医疗服务行为。进一步完善基金监管制度，与市卫健委制定《关于进一步规范医疗服务行为和医保支付的通知》，规范住院指征、中医民族医项目、检查治疗等项目管理。同时，制定《关于对部分违规项目进行统一筛查的通知》《关于将统一筛查项目情况（第二批）按程序进行处理的通知》等文件，坚决堵塞监管漏洞。

　　（三）关于沟通协调不够主动，医疗救助、医疗保险等职能划转未到位方面的整改

　　一是推进医保经办机构建设。医疗保障经办机构是医疗保障职能能否到位的基础和关键，为推进医疗保障工作，我局多次开展经办机构设置工作调研，加强向市委、市政府、编委、编办的请示报告工作，形成书面请示向市政府专题请示2次，市委编办召集医保、人社、社保等部门召开专题协调会4次。2020年6月底，市委编办印发《关于设立防城港市医疗保障服务中心的通知》（防编发〔2020〕9号）同意设立防城港市医保经办中心。

　　二是切实履行新增职能工作。按照机构改革工作部署，医疗保障部门增加医疗救助、医药价格管理、药品招标采购等工作职能。我局加强医药价格服务管理，规范公立医疗机构新增医疗服务项目价格，对暂未列入广西先行医疗服务项目价格规范范围的，暂由我市三甲公立医疗机构自行定价开展，鼓励医疗技术创新和临床使用，更好满足群众医疗卫生需求。积极开展药品招标采购制度改革，组织全市40家医疗机构加入药品集团参加国家4+7扩围产品第二批32个品种的采购，签订采购合同的138份,药价平均降幅72.42%。

　　三是优化医保经办业务工作。在医保经办业务未划转前，加强与社保部门的工作对接，确保医疗保险基本业务工作连续性，不受大的影响。加大经办业务工作指导，稳妥开展医保与社保信息系统分办工作，完善医保信息系统功能，市域内实现在一张结算单上体现“基本医保、大病保险、基本医保二次保险、医疗救助、兜底保障”五项待遇。今年5月以来，在自治区尚未统一政策和经办工作流程的情况下，在医保信息系统创新上线服务平台，做到异地就医大病保险实现“直付”，较好地解决了异地就医人员兜底待遇报销不及时和不到位的突出问题，为医保扶贫“198”目标任务的全面完成创造的良好条件。

　　（四）关于落实巡视和上级监督检查整改不够扎实彻底方面的整改

　　一是整改问题取得实效。针对中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”、2019年国家脱贫攻坚成效考核、自治区扶贫开发领导小组约谈通报主要问题、2019年“四合一”核验行业部门梳理问题及市委第四巡察组巡察发现问题等我局举一反三，按照问题清单制定整改方案，逐一整改落实、对账销号。通过医保部门开展督导、现场指导、暗访、召开医保扶贫政策培训班、全面排查门诊特殊慢性病患者并发证（卡）、多渠道开展宣传活动等方式以及制定有关工作措施，有效落实各项整改工作，目前自治区扶贫开发领导小组约谈通报主要问题及2019年“四合一”核验行业部门梳理问题反馈问题已完成整改工作，2019国家脱贫攻坚成果反馈广西医疗保障意见、市委第四巡察组巡察发现问题整改工作取得阶段性成效，并将长期坚持。

　　2020年5月10日至5月21日，自治区脱贫攻坚督查暗访组深入到防城区开展督查暗访，通报有6名建档立卡贫困人口未办有门诊特殊慢性病证及享受政策，2名建档立卡贫困人口存在门诊特殊慢性病病种登记不全的现象。经防城区卫健局、医保局核查，有1名建档立卡贫困人口未办有门诊特殊慢性病证及享受政策，1名建档立卡贫困人口存在门诊特殊慢性病病种登记不全的现象，已于6月16日前完成发证及病种登记工作。

　　二是加强宣传督导工作。制定《防城港市医疗保障局关于组织开展扶贫政策宣传活动方案》，于5月11日至5月30日，利用20天时间，在全市范围开展集中宣传活动，宣传活动实行领导分片包干，落实宣传责任制；5月6日印制医保扶贫政策宣传海报6万份，组织安排专人把医保扶贫政策宣传版面送到贫困户家中的显眼位置进行张贴；5月11日在市医疗保障局微信公众号平台发送医保扶贫宣传资料，进一步提高建档立卡贫困人口对医保扶贫政策的知晓率。截止6月24日，局领导分别带领工作队12次下沉深入各县（市、区）、乡镇、村屯，督促指导第一书记、扶贫工作队员、村干和村医等开展政策宣传学习和培训，深入浅出地解读医保扶贫政策，与贫困户面对面解答推进医疗有保障工作中遇到的困难和问题。

　　三、建立长效机制，巩固整改成效

　　一是坚持全面从严治党。认真履行监督责任，坚持注重日常、敢于较真、抓早抓小，通过全方位加强监督、跟踪问效，认真做到工作无遗漏、监督无盲区、整改无空当。切实转变工作作风，坚决遏制和纠正队伍中存在的不良习气，激发干事创业、奋力争先的活力，推进形成敢于担当、主动作为的良好风尚。

　　二是继续强化整改落实。坚持目标不变、力度不减，以严的标准、实的作风、铁的纪律继续抓好后续整改工作，确保高标准、高质量全面完成整改任务。对需要长期坚持的整改项目，尤其是对医保扶贫“198”政策、医保基金监管、巡视巡察整改事项等问题，持续用力，确保抓出成效，交出让群众满意答卷。

　　三是建立健全长效机制。坚持综合施策、标本兼治，吸取教训、举一反三，针对市委巡察组指出的问题，深入查摆，倒查制度缺陷，加强制度建设，形成《进一步规范医疗服务行为和医保支付》《在定点零售药店试行基本医疗保险门诊特殊慢性病购药服务》《进一步做好建档立卡贫困人口县域外就医健康扶贫兜底保障一站式结算工作》等规范性、政策性文件，全面助力打赢脱贫攻坚战役。

　　欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系方式：电话2871177；地址：防城港市金花茶大道中段防城港市医疗保障局。电子邮箱：fcgsybj@163.com。

　　中共防城港市医疗保障局党组

　　2020年8月4日

　　联系人：张宁2871177