2019年7月,根据群众反映和基金监测的实际情况,防城港市医保局组织业务骨干、第三方医疗机构和大病保险承保公司专家对上思朝阳医院开展专项检查。经检查,发现发现上思朝阳医院存在涉嫌医疗保险欺诈的严重违法违规行为,虚报医疗保险费用168万元,已在医保系统虚增医保费用102.3万元,并取得多申报医保款50.94万元。包括:一是伪造检验报告虚报医疗保险费用,该医院血常规及生化分析仪机器原始检测单据与医院手工录入的正式报告单不符,不同病人的化验结果报告存在有20多项指标数值均相同的情况;门诊诊断与入院诊断不一致。二是在医保系统申报药品使用量超过购进量,虚报药品使用量套取医保基金,主要是虚报台湾产“头孢曲松钠”使用量,台湾产的药品单价53.9元/瓶,山东、广西产的同品名药品单价为6.49元和1.41元,检查时发现台湾产的药品库存量为0,但在医保系统申报的数量均是台湾产的药品,使用量为15922瓶。三是虚构医疗服务项目骗取医疗保险基金。依据上思朝阳医院目前条件,并无常规施行中心静脉穿刺置管的技术及条件,但该医院在医保系统申请费用13884元。四是重复收费、无适应症用药、多收费并申报医保费用。

    鉴于上思朝阳医院涉嫌严重违法行为,决定终止与该院的定点医疗机构服务协议、暂停支付医保费用,并移交司法部门作进一步处理。上思县公安局依法对该医院涉嫌欺诈骗保行为开展立案侦查,先后抓获涉案嫌疑人17人,其中刑事拘留12人,取保候审5人。9月19日,上思县人民检察院批准逮捕12名犯罪嫌疑人。目前,该案还在进一步处理中。

    上思朝阳医院骗保案,是防城港市有史以来查办的涉及骗保金额最大、逮捕人数最多的一个案件。此案的查处,重拳打击了欺诈骗保行为,引起了社会各界的强烈反响,产生了极大的震慑作用。