各县（市、区）医保局、医保经办机构：
根据《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2020〕37）精神，经局领导同意，研究制定《2020年医疗保障基金监管工作方案》，请结合实际，认真贯彻落实。 联系人：刘义，13807708583。邮箱： fcgsybjjk@163.com。
附件：2020年医疗保障基金监管工作方案
防城港市医疗保障局
2020年4月2日
附件：
2020年医疗保障基金监管工作方案
为贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，建立和强化基金监管长效机制，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，持续捍卫医保基金安全，不断提高人民群众获得感。根据《关于做好2020年医疗保障基金监管工作的通知》（桂医保函〔2020〕37）精神，制定本方案。
一、常抓不懈，实现监督检查全覆盖。一是建立完善智能监控系统，实现智能监控全覆盖。协助基层医疗机构解决软硬件配置等实际问题，尽快实现医疗机构智能监控全覆盖；探索定点零售药店智能监控机制。二是智能监控结果终审全覆盖。智能审核每半年进行一次终审，由各县（市、区）医保经办机构负责实施，可结合实际进行现场稽核和非现场审核，要求100%全覆盖。三是医药机构自查自纠全覆盖。医药机构应按照各级医保部门公示、通报案例及问题清单等，结合自身实际，认真开展自查清退。
二、突出重点，分类推进专项治理。以医保经办机构和定点医疗机构（以下简称“两类机构”）为重点，分类推进医保违法违规行为专项治理。
（一）“两类机构”自查自纠。常态性开展，分两个阶段进行。第一阶段，时间：2020年6月15日前，6月15日前向所在地医保部门书面报送自查结果，包括违规明细表、退款申请书及整改落实情况等。第二阶段，时间：6月15日至12月31日。在医保部门检查前自查发现问题，可随时上报，医保部门仍予认可。自查内容包括但不限于：
1.医保经办机构。根据经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。
2.定点医疗机构。重点治理轻症住院（非住院指征病种）、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、虚报药品及医用材料使用量、不合理诊疗用药及其他违法违规行为。医疗机构应根据各级医保部门公布的案例、违规问题清单等，认真组织自查、落实整改。
（二）抽查复查。时间：每年1月1日至11月15日。11月15日前，将专项治理工作总结报市医保局基金监管科。
1.市级
（1）抽查经办机构。市医保经办机构负责抽查1个县（市、区）经办机构，9月底前完成。
（2）抽查医疗机构。根据相关数据分析，重点抽查6家以上医疗机构。由市医保局组织医保经办、第三方机构、医药专家实施。
2.县（市、区）级。抽查定点医疗机构任务：东兴市4家、防城区6家、上思县6家、港口区4家；抽查定点药店任务：各县（市、区）10家以上。检查工作应深入全面，不能走过场。检查医疗机构由医保局组织医保经办、第三方机构、医药专家实施，检查时间建议每家医疗机构为3-5天；检查药店由医保局、医保经办组织实施，检查时间建议每家药店1天以上。
3.检查前准备。一是成立检查组，指定组长，实行组长负责制，组长对监督检查工作质量及工作报告负责。二是聘用第三方及医院专家，根据检查对象医保数据分析确定聘用何种专业专家及数量。三是分析。请中公网对检查对象半年以上医保数据进行分析；提取半年以上医保数据进行分析筛选，选出申报金额前十的药品、医用材料、诊疗项目，作为检查的重点项目。四是制定检查计划。明确检查重点、取证内容、分工和实施方式等。检查期间应每天听取检查组成员的汇报，进行讨论、分析、归纳，重新调整检查的重点、方向和方式。
4.检查内容。对于不同的监管对象，有针对性的监查，聚焦重点、分类打击、对应施策。检查内容包括但不限于：
定点医疗机构，重点查处进销存台账与药品医用材料申报量不符、虚构医疗服务项目、套用项目收费、超药品使用说明用药、不合理收费、重复收费、分解收费、超标准收费、过度检查、轻症住院、挂床住院、诱导参保人员住院、伪造医疗文书票据、盗刷社保卡、不合理诊疗及其他违法违规行为。
定点零售药店，重点查处进、销、存台账与医保申报不符等行为。
5.结果运用。一是通过银海公司提取2018年1月1日至检查当天（以下简称检查时间段）的全部医保数据（以下简称数据表），根据现场检查发现问题，特别是同质性问题，在数据表进行筛选，将违规行为涉及金额扩大至整个检查时间段。现场检查发现的违规行为应从严处理，形成有效警示、震慑作用。二是结案后应及时报送市局基金科。同时，依据相关规定通报、移送卫健、纪检、市场监管和司法机关；结合实际开展分别或集中约谈、全市通报，做好案件结果信息的公示。三是要求全市医药机构根据检查发现问题进行对照检查、开展自查清退。
三、完善机制，推进规范执法
（一）建立健全《三项制度》。严格执行、认真落实《三项制度》及相关法律、法规和政策。贯彻落实《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》（国办发〔2018〕118号），推进基金监管行政执法规范化建设。建立健全行政执法公示制度，及时通过医保部门网站及相关平台向社会公开基金监管行政执法基本信息、结果信息。建立健全基金监管执法全过程记录制度，推进基金监管执法装备标准化建设，飞行检查、现场检查等基金监管行政执法要通过文字、音像等形式全程记录并归档。建立健全基金监管重大执法决定法制审核制度，作出重大执法决定前，要严格进行法制审核，未经法制审核或者审核未通过的，不得作出决定。建立和完善决策程序、监管规则，有效约束规范行政自由裁量权。2020年底前，基本实现及时准确公示执法信息、执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。
（二）严格执行飞行检查工作机制。落实《国家医保局办公室关于规范飞行检查后续处理工作的通知》（医保办发〔2019〕50号） 要求，国家、自治区、防城港市医保局飞行检查结束后，要迅速组织开展后续调查、核实、处理、曝光、报告等工作。
（三）完善制度，规范医疗行为。根据2019年检查发现问题，年内与卫健部门联合出台《关于进一步规范医疗服务行为和医保支付的通知》，规范出入院标准等医疗服务行为；出台《关于完善定点零售药店相关功能规范药店经营行为的通知》，完善药店医保支付目录，确保医保支付范围药品等信息可录入且真实、准确并与药店进销存台账相符。
四、加强宣传，完善社会监督。将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。2020年集中宣传月主题为“打击欺诈骗保 维护基金安全”，各县（市、区）要结合当前疫情防控形势，充分利用定点医药机构微信公众号、APP等渠道，开展深入人心的集中宣传活动。要畅通监督渠道，公布举报电话，进一步规范举报奖励程序，依法维护举报人的合法权益。要及时公开公示重大违规案情信息，不定期曝光典型违规案件，形成有效震慑。
五、提升能力，强化组织保障
（一）统一思想认识。各级医保部门及经办机构要认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，必须始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把准重点，突破难点，保质保量完成各项工作任务。
（二）强化责任落实。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。
（三）提升监管能力。一是积极参加上级举办的基金监管干部培训，不断提升监管能力；二是加强自学，提升业务素养。基金监管、稽核工作人员，应利用空余时间，认真学习领会相关法律、法规、政策，不断提高自身理论水平；三是“以案代培”。市局在组织现场检查时，各县（市、区）医保部门可派出办案业务骨干全程参与；四是加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任；五是实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督；六是加强工作交流，及时总结推广基金监管先进经验；七是根据工作需要，适时组织人员到先进地区学习。
六、工作要求
（一）各县（市、区）医保局应结合实际，制定医疗保障基金监管工作实施方案并组织落实，2020年4月15日前将实施方案报市医保局基金监管科。
（二）加强部门协作，形成监管合力。各级基金监管部门应加强与司法机关、卫健、纪检监察、市场监管、财政等部门的沟通协作、信息共享，及时将发现问题通报、移送相关部门，形成监管合力。
（三）总结提高，及时反馈。各级基金监管部门应及时总结监管过程中发现的问题、存在难点、各方关注的焦点、工作亮点，创新监管方式，不断提高监管执法水平；加强沟通联系、相互学习、相互帮助、共同提高；按工作安排、部署，按质按量按时间节点完成各项工作任务，及时做好相关材料的报送工作。