根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发〔2021〕137号）精神，我市推动落实职工医保个人账户改革，自2023年起，参保在职人员个人账户划入额度调整至本人当年参保缴费基数的2%；符合享受职工医保待遇条件的退休人员个人账户按定额划入，每年划入额度为2022年度防城港市职工基本养老金平均水平的2.5%，即100元/人·月。
现就参保职工关注的职工医保个人账户改革的问题做出解答。
问：为什么要改革职工医保个人账户？
答：职工医保实施统筹基金和个人账户相结合的保障模式，个人账户在推动医保制度实施发展中发挥了积极作用。但随着社会经济的发展，参保人员需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，如保障功能不足、共济性不足、减轻负担效果不明显；同时，个人账户资金沉淀过多的问题也越来越明显。
此次个人账户划入金额调整，是深入贯彻国家医保制度改革的要求，一方面改进个人账户计入办法、统一退休人员个人账户划入标准，盘活沉淀的个人账户资金；另一方面，通过调整统筹基金和个人账户结构，保障参保人员门诊统筹待遇，实施制度转轨，提升制度效能。
问：我市个人账户划入标准与广西各地市标准一致吗？
答：《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发〔2021〕137号）第七条规定“改进个人账户计入办法。在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入。具体按下列规定执行：（一）在职人员个人账户计入办法。从2023年起，参保在职人员个人账户划入额度调整至本人参保缴费基数的2%。（二）退休人员个人账户计入办法。从2023年起，符合享受职工医保待遇条件的退休人员，个人账户划入额度为2022年度职工医保统筹地区基本养老金平均水平的2.5%。”
按照桂政办发〔2021〕137号规定，参保在职人员个人账户划入额度为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户根据各地市2022年度职工基本养老金平均水平为基数进行核算，各地市每月划入个人账户金额受个人参保缴费基数和当地养老金平均水平的影响，可能会不同。
问：不再划入个人账户的部分，用在哪里？
答：用于提高参保职工门诊医疗统筹待遇，具体如下：
一是用于职工普通门诊医疗统筹支出。普通门诊医疗统筹起付标准为600元/年，在职人员统筹基金支付限额为每人每年1200元，退休人员支付限额为每人每年1800元。支付比例为：
职工医保普通门诊医疗统筹基本医疗保险医疗费分担支付表
定点医疗机构级别 | 统筹基金支付 | 个人负担 | ||
在职 | 退休 | 在职 | 退休 | |
一级及以下 | 60% | 65% | 40% | 35% |
二级 | 55% | 60% | 45% | 40% |
三级 | 50% | 55% | 50% | 45% |
二是用于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付。将适用于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高、临床路径明确、临床可替代性不高的药品纳入基本医疗保险门诊特殊药品保障范围。职工医保待遇：不设起付线，在职人员报销比例为70%，退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年。纳入单列门诊统筹支付药品如下：
单列门诊统筹支付药品目录
序号 | 药品名称 | 剂型 | 单列门诊统筹支付限定支付范围 |
1 | 注射用重组人凝血因子Ⅶa | 用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创操作出血的防治： | |
2 | 伊布替尼胶囊 | 限华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。 | |
3 | 磷酸芦可替尼片 | 限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。 | |
4 | 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 | 限子宫内膜异位症。 | |
5 | 依维莫司片 | 限以下情况方可支付：1.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 | |
6 | 注射用醋酸奥曲肽微球 | 限肢端肥大症，按说明书用药。 | |
7 | 醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充式） | 限肢端肥大症，按说明书用药。 | |
8 | 注射用英夫利西单抗 | 限以下情况方可支付：1.克罗恩病患者的二线治疗。2.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 | |
9 | 马来酸阿伐曲泊帕片 | 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。 | |
10 | 阿达木单抗 | 注射剂 | 1.克罗恩病。用于充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重度活动性克罗恩病成年患者。2.葡萄膜炎。本品适用于治疗对糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。3.多关节型幼年特发性关节炎。本品与甲氨蝶呤合用，用于治疗对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳的2岁及2岁以上活动性多关节型幼年特发性关节炎患者。当患者无法耐受甲氨蝶呤治疗，或者连续使用甲氨蝶呤治疗效果不佳时，本品可作为单药治疗。本品尚未在此适应症的2岁以下患儿中进行过研究。4.儿童克罗恩病：本品适用于对糖皮质激素或免疫调节剂（例如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）应答不足的6岁及以上的中重度活动性克罗恩病的患儿减轻症状和体征，诱导和维持临床缓解。 |
11 | 乙磺酸尼达尼布软胶囊 | 限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。 | |
12 | 乌司奴单抗注射液 | 克罗恩病：本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 | |
13 | 注射用维得利珠单抗 | 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。 | |
14 | 乌司奴单抗注射液(静脉输注) | 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 | |
15 | 注射用阿替普酶 | 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付。 | |
16 | 甲苯磺酸艾多沙班片 | 限华法林治疗控制不良或出血高危的深静脉血栓、肺栓塞患者。 | |
17 | 氯苯唑酸软胶囊 | 本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM），以减少心血管死亡及心血管相关住院。 | |
18 | 度普利尤单抗注射液 | 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。 | |
19 | 注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物 | 本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可使用。 | |
20 | 克立硼罗软膏 | 适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。 | |
21 | 泊沙康唑口服混悬液 | 限以下情况方可支付：1.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。2.接合菌纲类感染。 | |
22 | 麦格司他胶囊 | 限C型尼曼匹克病患者。 | |
23 | 诺西那生钠注射液 | 本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。 | |
24 | 特立氟胺片 | 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 | |
25 | 西尼莫德片 | 限成人复发型多发性硬化的患者。 | |
26 | 盐酸芬戈莫德胶囊 | 限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。 | |
27 | 氘丁苯那嗪片 | 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。 | |
28 | 依达拉奉氯化钠注射液 | 限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。 | |
29 | 阿加糖酶α注射用浓溶液 | 本品用于确诊为法布雷病（α-半乳糖苷酶A缺乏症）患者的长期酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性和有效性。 | |
30 | 地塞米松玻璃体内植入剂 | 限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。 | |
31 | 康柏西普眼用注射液 | 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 | |
32 | 阿柏西普眼内注射溶液 | 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 | |
33 | 雷珠单抗注射液 | 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 | |
备注：单列门诊统筹支付药品待遇与门诊特殊慢性病病种待遇不重复享受。 | |||