一、门诊特殊慢性病的定义
本文所称门诊特殊慢性病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。门诊特殊慢性病共包含38种疾病，为自治区层面统一规定。
二、38种门诊特殊慢性病起付标准及基金年度支付限额表
|
序号 |
疾病名称 |
居民医保起付标准（元/人·月） |
居民医保年度限额（元/人·年） |
职工医保起付标准（元/人·月） |
职工医保年度限额（元/人·年） |
|
1 |
冠心病 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
2 |
高血压（高危组） |
10 |
2000 |
50 |
5500 |
|
高血压病（非高危） |
0 |
600 |
- |
- | |
|
3 |
糖尿病 |
10 |
2000 |
50 |
5500 |
|
4 |
甲状腺功能亢进症 |
10 |
2000 |
50 |
5500 |
|
5 |
慢性肝炎治疗巩固期 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
6 |
慢性阻塞性肺疾病 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
7 |
银屑病 |
20 |
2000 |
100 |
5500 |
|
8 |
严重精神障碍（含精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍） |
0 |
3500 |
0 |
6000 |
|
9 |
类风湿性关节炎 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
10 |
脑血管病后遗症期 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
11 |
系统性红斑狼疮 |
20 |
5000 |
100 |
12000 |
|
12 |
帕金森氏综合征 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
13 |
慢性充血性心衰 |
20 |
2500 |
100 |
6000 |
|
14 |
肝硬化 |
20 |
2500 |
100 |
8500 |
|
15 |
结核（活动期） |
20 |
2500 |
100 |
8500 |
|
16 |
再生障碍性贫血 |
20 |
12500 |
100 |
25000 |
|
17 |
肾病综合征 |
20 |
3500 |
100 |
6000 |
|
18 |
癫痫 |
20 |
3500 |
100 |
6000 |
|
19 |
脑瘫 |
20 |
4000 |
100 |
8000 |
|
20 |
重症肌无力 |
20 |
3500 |
100 |
6000 |
|
21 |
风湿性心脏病 |
20 |
2500 |
100 |
5000 |
|
22 |
肺源性心脏病 |
20 |
2500 |
100 |
5000 |
|
23 |
强直性脊柱炎 |
20 |
2000 |
100 |
4000 |
|
24 |
甲状腺功能减退症 |
20 |
2000 |
100 |
4000 |
|
25 |
重型和中间型地中海贫血 |
20 |
60000 |
100 |
80000 |
|
26 |
血友病 |
20 |
80000 |
100 |
100000 |
|
27 |
慢性肾功能不全（非肾透析） |
20 |
20000 |
100 |
30000 |
|
28 |
肾透析 |
20 |
合并住院计算年度支付限额 |
100 |
合并住院计算年度支付限额 |
|
29 |
恶性肿瘤门诊治疗 |
20 |
合并住院计算年度支付限额 |
100 |
合并住院计算年度支付限额 |
|
30 |
器官移植抗排异治疗 |
20 |
合并住院计算年度支付限额 |
100 |
合并住院计算年度支付限额 |
|
31 |
耐药性结核病 |
20 |
40000 |
100 |
80000 |
|
32 |
肺动脉高压 |
20 |
10000 |
100 |
20000 |
|
33 |
阿尔茨海默病 |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
|
34 |
艾滋病 |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
|
35 |
原发性免疫性血小板减少症 |
20 |
5000 |
100 |
10000 |
|
36 |
心房颤动 |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
|
37 |
支气管哮喘（限中度及以上） |
20 |
2500 |
100 |
5000 |
|
38 |
抑郁症（限重度） |
20 |
3000 |
100 |
6000 |
三、报销比例是多少？
（一）35种门诊特殊慢性病病种报销比例（除肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗外）
|
定点医疗机构级别 |
职工医保基金支付（在职） |
职工医保基金支付（退休） |
居民医保基金支付 |
|
一级及以下 |
80% |
85% |
80% |
|
二级 |
75% |
80% |
65% |
|
三级 |
70% |
75% |
50% |
|
定点医疗机构级别 |
职工医保基金支付 |
居民医保基金支付 |
|
一级及以下 |
95% |
90% |
|
二级 |
95% |
85% |
|
三级 |
95% |
80% |
报销金额计算方法：统筹基金支付＝（门诊特殊慢性病目录范围内费用－超限价费用－起付标准）×报销比例。
举例：职工医保退休参保人张某享受糖尿病门诊特殊慢性病待遇，在二级定点医疗机构就医取药，发生门诊特殊慢性病目录范围内费用300元，无超限价费用，医保报销金额＝（300元-50元）×80%＝200元。
四、如何申请门诊特殊慢性病待遇？
（一）申请渠道（三种办理方式）
1. 一般审批：通过“广西医保”微信服务号或小程序、"广西医保"APP、广西数字政务一体化平台、广西医疗保障网上服务大厅 等线上渠道，或到各级医保服务窗口、具备相应资质的定点医疗机构提交《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》、病历资料等，由医保经办机构组织专家评审，18个工作日内办结。
2. 即申即办：在自治区内二级及以上定点医疗机构住院确诊并治疗符合认定标准的疾病、需长期门诊治疗的，出院后在就诊的定点医疗机构申报，登记上传后即时获得待遇资格。
3. 快捷办：肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、艾滋病等疾病病种，在市内试点就诊定点医疗机构直接完成资格认定，无需报送医保专家评审，3个工作日内办结。
（二）申报材料
1. 医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）；
2. 《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》；
3. 近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历）及有确诊意义的检查资料（化验、病检、影像检查等）。
（三）高血压、糖尿病认定更方便
我市已将高血压、糖尿病认定权限下放至一级定点医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心等），由一级定点医疗机构中副主任医师以上职称的临床医生负责认定。在村卫生室进行门诊特殊慢性病结算，发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，可以进行医保报销。
五、特殊困难人群有哪些倾斜政策？
1. 低收入人口等困难群众先享受待遇后备案：对低收入人口等困难群众继续执行门诊特殊慢性病“先享受待遇后备案”制度，患者在定点医疗机构确诊为规定病种并经医生认定录入系统后，即可先行享受医保报销待遇。
2. 严重精神障碍患者慢病“即申即办”：落实严重精神障碍患者门诊特殊慢性病“即申即办”服务。
3. 医疗救助：门诊特殊慢性病医疗救助不设起付线，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）报销后，剩余的政策范围内个人自付费用计入门诊特殊慢性病医疗救助。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童门诊救助比例100%，年度限额4000元；低保对象中的重度残疾人救助95%，年度限额3000元；其他低保对象救助90%，年度限额2000元。患肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等慢性病的患者，门诊特殊慢性病救助费用与住院医疗救助费用合并计算，并入对应医疗救助对象类别住院年度累计救助最高支付限额。
六、就医购药温馨提示
1. 定点选择更灵活：取得门诊特殊慢性病待遇资格的参保人员，在我市统筹区内可选择任意定点医疗机构、门诊特殊慢性病定点零售药店就医购药；异地就医人员可在居住地选择3家以内定点医药机构作为定点。
2. 长处方便利：对符合条件的门诊特殊慢性病患者，定点医疗机构可适当延长处方用量，最长不超过12周，减少跑腿次数。
3. 多病种待遇：同时患有多个病种的，起付标准按所患病种就高原则计算，各病种年度支付限额分开单独计算。
4. 注意事项：住院期间不得同时享受门诊特殊慢性病医疗待遇；门诊特殊慢性病待遇与特殊药品单列门诊统筹待遇不重复享受，按照待遇就高原则享受。
5. 政策咨询：参保群众可前往各级医保服务窗口、定点医疗机构医保办咨询，或通过“广西医保”微信服务号、小程序查询门诊特殊慢性病待遇资格认定办事指南及办理进度。
七、联系电话
市本级：0770-2838059
上思县：0770-8522101
东兴市：0770-7694881
港口区：0770-2820605
防城区：0770-2220723