防城港市医疗保障局
2019年6月20日
防城港市医疗保障局贯彻落实扶贫领域
“抓系统、系统抓”专项整治工作方案
根据市纪委《关于印发开展扶贫领域“抓系统、系统抓”专项整治工作实施方案的通知》（防纪发﹝2019﹞10号）要求，为确保做好扶贫领域“抓系统、系统抓”专项整治工作，特制定工作方案如下：
一、工作目标要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于解决“两不愁三保障”突出问题座谈会重要讲话精神，聚焦脱贫攻坚领域医疗保障扶贫工作存在的问题和不足，深刻认识“抓系统、系统抓”专项整治工作的重大政治意义，以推进工作落实为目标，扎实推进医疗保障扶贫工作。
二、工作措施与要求
（一）成立防城港市医保局扶贫领域“抓系统、系统抓”专项整治工作领导小组。
工作目标：加强专项整治工作的组织领导，压实主体责任。
完成时限：2019年6月下旬。
工作措施：成立防城港市医保局贯彻落实扶贫领域“抓系统、系统抓”专项整治工作领导小组，局党组书记、局长杨尚秋任组长，副局长杨俊龙同志、覃德耀同志任副组长，张宁、刘义、李明业、丘记珍等各科负责人为成员，杨俊龙同志兼任领导小组办公室主任，张宁、李明业同志为副主任。
（二）夯实医疗保障领域扶贫基础工作，摸清参保缴费底数。
工作目标：在精准识别上做实功，做到建档立卡贫困人口“零脱保”。
完成时限：长期开展。
工作措施：
1.摸清参保缴费底数。防城港市医疗保障部门按月组织比对建档立卡贫困人口信息和基本医疗保险参保缴费信息，并于每月上旬将比对信息的结果推送给各县（市、区），各县（市、区）相关职能部门对不符合参保条件的人员进行筛查，切实摸清参保缴费底数，做到精准到人。﹝责任单位：市医保局办公室、经办部门，各县（市、区）医疗保障局。排在第一的为牵头单位，下同﹞
2.建立月通报制度。防城港市医保局每月通报建档立卡贫困人口参保缴费情况，并抄送相关部门。通过建立通报机制，逐级传导工作压力，层层落实责任，实现应保尽保。﹝责任单位：市医保局办公室、各县（市、区）医疗保障局﹞
3.做好参保缴费工作。对符合参保条件，但尚未参保的建档立卡贫困人口，各县（市、区）要逐户、逐人开展参保动员和缴费工作，确保参保缴费不漏一人。﹝责任单位：各县（市、区）医疗保障局，经办部门）
（三）紧盯关键环节，落实医保扶贫政策。
1.做好“一站式”服务结算。
工作目标：在靶向施策上出实招，实现医疗费用“一站式”直接结算。
完成时限：2019年12月底前。
工作措施：
（1）建立全市统一的“一站式”直接结算信息系统。我市要逐步推进全市统一的“一站式”直接结算信息系统，实现全市建档立卡贫困人口基础信息数据库和医疗救助人员基础信息数据库的互联互通，确保基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助和兜底保障等“一站式”直接结算。﹝责任单位：市医保局办公室、经办部门，各县（市、区）医疗保障局﹞
（2）实行先垫付后结算。目前我市未具备“一站式”直接结算条件，通过定点医疗机构先行垫付、及时结算的方式结算，确保建档立卡贫困患者只交纳个人负担的医疗费用，同时逐步推进信息系统改造，实现“一站式”直接结算。﹝责任单位：各县（市、区）医疗保障局，市本级经办部门、市医保局办公室﹞
（3）实行在参保地凭票据结算。对符合健康扶贫兜底保障规定的贫困患者，在县域外定点医疗机构就医发生的住院和门诊特殊慢性病门诊医疗费用，凭相关票据到参保地医保经办机构按照“一站式”直接结算要求办理结算。﹝责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市本级经办部门﹞
2.优化门诊特殊慢性病患者享受待遇流程。
工作目标：在优化服务上下功夫，确保就医群众“少跑腿”。
完成时限：长期开展。
工作措施：实行先享受待遇后备案制度。市医保局、市卫生健康委已联合印发《进一步优化建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病认定流程的通知》（防医保发﹝2019﹞7号），各级医保部门要加强与卫生健康部门沟通协调，对患有《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》规定29种疾病的贫困群众，二级（县级）及以上定点医疗机构按专科组织2名主治及以上职称的医师，按医学诊疗规范和诊断标准进行认定，并录入医疗保险信息系统，患者即可享受相应待遇。﹝责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市本级经办部门、待遇保障科﹞
3.落实村级卫生室“一般诊疗费”支付到位。
工作目标：多渠道落实“一般诊疗费”的支付。
完成时限：2019年12月底前。
工作措施：对具备条件的村卫生室，通过医疗保险信息系统，实现在村卫生室医疗费用的直接结算。对未实现“一般诊疗费”直接结算的村卫生室，门诊就医结算采取先记账后结算的方式进行，只收取贫困患者的个人应付部分，其余费用由村卫生室按规定与乡镇卫生院结算。﹝责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市本级经办部门﹞
4.推进村卫生室就医直接结算。
工作目标：减轻贫困群众就医负担。
完成时限：长期开展。
工作措施：
（1）各县（市、区）要对具备网络条件和计算机设备要求的村卫生室，及时组织安装医疗保险信息系统，实现在村卫生室就医直接结算。﹝责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市医保局办公室、市本级经办部门﹞
（2）对不具备网络条件和计算机设备，未实现直接结算的村卫生室，门诊就医结算采取先记账后结算的方式进行，村医只收取患者个人应付部分，其余费用由村卫生室按规定与乡镇卫生院结算。﹝责任单位：各县（市、区）医疗保障局、市本级经办部门﹞
（四）紧盯城乡居民医保基金管理问题线索，及时整治。
工作目标：严肃执纪，及时整肃。
完成时限：2019年5月-10月中旬集中开展治理工作，10月中旬-11月底整改处理，此后长期开展，形成长效机制。
工作措施：对发现的问题列出清单，建立整改台账，做出整改措施，落实具体责任人，按期完成整改。﹝责任单位：市医保局、各县（市、区）医疗保障局﹞
（五）做好联动协同与统筹推进。
工作目标：联动自治区、市、县三级医保部门做好医保扶贫工作，统筹推进，确保完成医保扶贫工作任务。
完成时限：2020年底前。
工作措施：定期组织相关工作培训，并对发现的问题进行沟通协商，建立联动工作机制。加强调研指导，及时发现并协调解决工作中的困难。加强信息化建设，利用互联网畅通上下问题传达渠道，通过内部信息系统及时研究处理医保扶贫工作中的问题。﹝责任单位：市医保局办公室、各县（市、区）医疗保障局﹞
（六）做好警示教育工作。
工作目标：做好警示教育工作，提高思想认识。
完成时限：2020年底前。
工作措施：定期组织相关警示案例学习，加强干部思想政治工作。﹝责任单位：市医保局办公室、各县（市、区）医疗保障局﹞
三、工作要求
（一）高度重视，提高认识。“抓系统、系统抓”是进一步改进工作作风，提高执行力的重要举措，各级医疗保障部门要高度重视，自觉把思想统一到市党委、政府的重大决策部署上来，进一步提高对专项整治工作重要性的认识，扎实抓好整改工作，确保取得成效。
（二）加强领导，落实责任。整治工作在市医保局的统一领导下组织实施，各有关单位主要领导要切实担负起第一责任人的职责，增强整改工作的责任感，层层分解各项整改工作责任，明确整改标准、要求和时限，确保整改措施落实到位。
（三）坚持标本兼治。坚持阶段性与长期性、正风肃纪与教育监督相结合，以专项整改推动解决当前突出问题，以建章立制促进作风建设常态化、长效化。
（四）强化督查，确保实效。牵头单位要定期或不定期对各责任单位专项整治工作的落实情况进行督查，通报有关情况，要对整改过程进行全程监督，及时发现和纠正整改工作存在的问题，确保工作有序推进，取得实效。